单建林教授的科普号

在生活中我们经常会遇到“歪脖子”的患者（成人或儿童）其中绝大部分患者都是患了：先天性肌性斜颈（俗称“歪脖子”） 这些肌性患者的主要表现有：（1）头倾向一侧，下巴朝对侧肩膀；（2）颈部出现硬块；（3）脸部左右大小不对称；（4）眼睛一大一小（5）视力下降；（6）颈部活动受限； 斜颈的发病原因？所谓的“肌性”是指由于肌肉（胸锁乳突肌）的原因引起的。先天性肌性斜颈的主要原因就是一侧胸锁乳突肌挛缩造成的肌性斜颈。一般认为是孕期胎位不正或不正常的子宫壁压力再或是孕期宝妈长期不运动保持一个姿势，使得胎儿头颈姿态异常，阻碍了一侧胸锁乳突肌的血循环，致使肌肉缺血，萎缩，发育不良，挛缩，从而产生斜颈。另外也有的胎儿分娩过程中一侧胸锁乳突肌受产道或产钳的挤压，受伤出血，血肿机化而导致肌肉挛缩。 一旦出现斜颈要怎么处理呢？6个月以内的小孩大多通过手法按摩处理，但是如果早期没能得到及时的治疗，会逐渐加重出现歪脖子，若畸形不及时纠正，会造成终身颜面继发畸形，五官不正，颜面两侧不对称，最后颅骨发育不对称，颈椎甚至胸椎出现脊柱侧弯畸形，长期歪脖子会引起自卑，厌学，轻生等心理疾患。 早期治疗不及时、后期最有效的方式是什么呢？目前国内治疗先天性斜颈最美容、最微创、效果最佳的方法是微创松解胸锁乳突肌的锁骨端和胸骨端，和传统的开放手术相比，具有创伤小，美观，疗效较好的特点。特别是对于爱好低胸装的女性而言，微创手术松解肌性斜颈治疗歪脖子具有无与伦比的优势。

治疗前 这是一位31岁女性肌性斜颈，左边一侧乳突肌非常紧张，目前有颜面部改变 治疗后 治疗后0天 术后当时恢复效果非常好

治疗前 这是一个31岁安徽女性先天性肌性斜颈病人，胸锁乳突肌紧张，有大小脸，大小眼的情况 治疗中 本次成人肌性斜颈手术方式，微创小切口方式 治疗后 治疗后7天 术后恢复效果非常好

先天性肌性斜颈是儿童常见疾病，发病率0.1%～0.4%一般认为对1岁以内保守治疗无效的患儿应采用手术治疗，常用的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断术，对年幼和畸形较轻者效果较好，对年龄较大和畸形重者，效果则相对较差，因为在后者造成斜颈的解剖学因素不仅有胸锁乳突肌自身的挛缩，还包括其毗邻结构如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌等的继发的挛缩。但胸锁乳突肌深面有着复杂重要的解剖结构，手术者多因担心手术造成严重副损伤，往往对挛缩组织松解不彻底，因而影响了手术效果。我们根据颈筋膜的解剖特点对与斜颈手术有关的解剖结构进行了观察，以期对先天性肌性斜颈的手术方法加以改进。传统手术方式的缺点传统的治疗先天性斜颈的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断，或胸锁乳突肌下段部分切除术，即当手术暴露出胸锁乳突肌后，在直视下由浅入深逐渐地切断或分离出二头后予以切断，或上下游离一段后予以切除。这样的手术方式对畸形程度轻，挛缩范围小的斜颈治疗是可以取得满意疗效的。但对于畸形程度重、挛缩范围广泛的斜颈，深层筋膜、肌肉如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同时受累,仅将胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断或部分切除术的松解效果就不够充分，部分挛缩因素还存在。而且，即使是在单纯的胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断或部分切除术，按照传统的手术方法，当手术由浅至深进行到胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后部时，或准备切除挛缩紧张的胸锁乳突肌筋膜后鞘时，往往因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使后鞘的切断或切除不能完成或不够充分，影响手术效果。胸锁乳突肌筋膜鞘和颈动脉鞘的解剖特点及其关系依据颈部的解剖知识可知：颈部具有典型的筋膜结构，胸锁乳突肌由封套筋膜包裹在一个筋膜鞘内，胸锁乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘。本研究显示，胸锁乳突肌筋膜鞘完整、致密，与后方颈动脉鞘各自独立，很容易钝性分离，分离后的胸锁乳突肌鞘和颈动脉鞘完整无损。对传统手术方式的改进基于以上观察，可将传统的胸锁乳突肌切断术做如下改进：横行切开皮肤、颈阔肌后，在颈阔肌深面分离，暴露胸锁乳突肌及其筋膜前鞘，内侧应当暴露出胸锁乳突肌筋膜鞘内缘。在锁骨上方1.5cm处，沿胸锁乳突肌内缘（不要进入筋膜鞘内）纵行剪开2~3cm，用手指沿胸锁乳突肌筋膜鞘深向外侧进行钝性分离，视需要向上下分离出一定长度，切断或切除一定长度的胸锁乳突肌，如此，同时可将胸锁乳突肌和其筋膜鞘一次性完整切断或部分切除。此术式的优点在于：第一，由于胸锁乳突肌是根据颈部筋膜结构特点按照解剖层次进行分离，操作可控性强、减少了盲目性，不容易误伤。深层重要结构，也不会因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使胸锁乳突肌后部或后鞘的切断或切除不能完成或不够充分；第二，由于颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构是按照解剖层次自然暴露，显露充分，为可能存在的深层结构的挛缩的处理创造条件。具体而言，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或肌肉部分切除后，利用原入路可顺利对挛缩的颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等深层结构进行处理。如果前斜角肌也存在挛缩，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或部分切除后，沿胸锁乳突肌切断的方向继续向外切开封套筋膜2cm，将颈后三角封套筋膜深面的脂肪层的前缘游离并牵往外侧，即可顺利显露出前斜角肌和臂丛神经。理论上，如果存在胸锁乳突肌后鞘和颈动脉鞘粘连，则不宜采用此方法。但根据作者的经验，粘连一般发生在胸锁乳突肌筋膜鞘内，而鞘外无粘连。程度（图4）。2结果2.1颈阔肌与封套筋膜的关系封套筋膜在颈前完整、致密，将胸锁乳突肌套封（图1，图4），形成完整的筋膜鞘。颈阔肌与胸锁乳突肌前鞘可以轻易地完整分离。2.2胸锁乳突肌筋膜后鞘和颈动脉鞘的关系在颈中下部胸锁乳突肌后鞘与颈动脉鞘各自独立，很容易完整分离。胸锁乳突肌及筋膜鞘牵开后，颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构清晰地暴露出来（图4），切断的胸锁乳突肌断面显示其筋膜鞘完整致密，与深面的组织无粘连。左右两侧无显著差别。3讨论3.1传统手术方式的缺点传统的治疗先天性斜颈的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断，或胸锁乳突肌下段部分切除术，即当手术暴露出胸锁乳突肌后，在直视下由浅入深逐渐地切断或分离出二头后予以切断，或上下游离一段后予以切除[5]。这样的手术方式对畸形程度轻，挛缩范围小的斜颈治疗是可以取得满意疗效的。但对于畸形程度重、挛缩范围广泛的斜颈，深层筋膜、肌肉如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌多同时受累,仅将胸锁乳突肌胸骨头和/或锁骨头的切断或部分切除术的松解效果就不够充分，部分挛缩因素还存在。而且，即使是在单纯的胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断或部分切除术，按照传统的手术方法，当手术由浅至深进行到胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头后部时，或准备切除挛缩紧张的胸锁乳突肌筋膜后鞘时，往往因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使后鞘的切断或切除不能完成或不够充分，影响手术效果。3.2胸锁乳突肌筋膜鞘和颈动脉鞘的解剖特点及其关系依据颈部的解剖知识可知：颈部具有典型的筋膜结构，胸锁乳突肌由封套筋膜包裹在一个筋膜鞘内，胸锁乳突肌前方筋膜即其前鞘，后方筋膜即其后鞘[6]。本研究显示，胸锁乳突肌筋膜鞘完整、致密，与后方颈动脉鞘各自独立，很容易钝性分离，分离后的胸锁乳突肌鞘和颈动脉鞘完整无损。3.3对传统手术方式的改进基于以上观察，可将传统的胸锁乳突肌切断术做如下改进：横行切开皮肤、颈阔肌后，在颈阔肌深面分离，暴露胸锁乳突肌及其筋膜前鞘，内侧应当暴露出胸锁乳突肌筋膜鞘内缘。在锁骨上方1.5cm处，沿胸锁乳突肌内缘（不要进入筋膜鞘内）纵行剪开2~3cm，用手指沿胸锁乳突肌筋膜鞘深向外侧进行钝性分离，视需要向上下分离出一定长度，切断或切除一定长度的胸锁乳突肌，如此，同时可将胸锁乳突肌和其筋膜鞘一次性完整切断或部分切除。此术式的优点在于：第一，由于胸锁乳突肌是根据颈部筋膜结构特点按照解剖层次进行分离，操作可控性强、减少了盲目性，不容易误伤层重要结构，也不会因担心损伤颈动脉鞘内重要器官而使胸锁乳突肌后部或后鞘的切断或切除不能完成或不够充分；第二，由于颈动脉鞘、肩胛舌骨肌等深层结构是按照解剖层次自然暴露，显露充分，为可能存在的深层结构的挛缩的处理创造条件。具体而言，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或肌肉部分切除后，利用原入路可顺利对挛缩的颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、胸骨舌骨肌等深层结构进行处理。如果前斜角肌也存在挛缩，在完成胸锁乳突肌和其筋膜鞘切断或部分切除后，沿胸锁乳突肌切断的方向继续向外切开封套筋膜2cm，将颈后三角封套筋膜深面的脂肪层的前缘游离并牵往外侧，即可顺利显露出前斜角肌和臂丛神经。理论上，如果存在胸锁乳突肌后鞘和颈动脉鞘粘连，则不宜采用此方法。但根据作者的经验，粘连一般发生在胸锁乳突肌筋膜鞘内，而鞘外无粘连。【参考文献】[1]ChengJC,AuAWY.Infantiletorticollis:areviewof624cases[J].JPediatricOrthopaedics,1994,14:802-808.[2]LeeEH,KangYK,BoseK.Surgicalcorrectionofmusculartorticollisintheolderchild[J].JPediatrOrthop,1986,6:585-589.[3]ChengCY,TangSP.Outcomeofsurgicaltreatmentofcongenitalmusculartorticollis[J].ClinOrthop,1999,362:190-200.[4]刘宗勇，张智博，王春华．颈动脉鞘松解术在肌性斜颈手术中的作用[J]．中华骨科杂志，1995,7(15)：408．[5]卢世壁，王继芳，王岩，等译．坎贝尔骨科手术学[M]．第十版．济南：山东科学技术出版社，2005：1073-1077.[6]徐群渊，主译.格氏解剖学[M].第39版.北京：北京大学医学出版

改良先天性肌性斜颈手术方法的解剖学研究单建林1，姜恒2，李放1，孙天胜1，时述山1（1.北京军区总医院骨科,北京100700；2.第三军医大学应用解剖学教研室,重庆400038）【摘要】目的：根据颈筋膜解剖特点，改进传统的先天性肌性斜颈的手术方法。方法：选取经福尔马林固定，颈部无肉眼病变的成人尸体标本12具。沿锁骨切开皮肤、颈阔肌，向上在颈筋膜浅层浅面（封套筋膜）进行仔细分离，观察封套筋膜和颈阔肌的相互关系，粘连程度。以锁骨上方1.5cm水平为中心，在胸锁乳突肌内缘内侧0.5cm纵行剪开封套筋膜约3cm，在胸锁乳突肌后鞘深面进行分离达胸锁乳突肌外侧，感觉分离的难易程度，观察封套筋膜和颈动脉鞘的完整性。结果：封套筋膜在颈前完整、致密，将胸锁乳突肌完整套封，颈阔肌与封套筋膜可以轻易地完整分离；在颈中下部胸锁乳突肌后鞘与颈动脉鞘也无粘连，各自独立，很容易完整分离。结论：依据胸锁乳突肌前后筋膜鞘的结构特点，可以将先天性肌性斜颈传统手术加以改进，提高疗效。【关键词】先天性肌性斜颈；颈筋膜；应用解剖【中图分类号】R322.85【文献标识码】A【文章编号】1001-165X（2009）06-0644-03AnatomicinvestigationofmodifiedoperationfortreatingcongenitaltorticollisSHANJian-lin,JIANGHeng,LIFang,etal.DepartmentofOrthopaedics,TheMilitaryGeneralHospitalofBeijing,PLA,Beijing100700,China【Abstract】Objective:Toimprovetheroutineoperationfortreatingcongenitaltorticollisonthebasisofcharacteristicsofcervicalfascia.Methods:12embalmedadultcadaverswereusedinthisstudy.Anatomicrelationshipoftheplatysmamuscleandthesuperficiallayerofcervicalfascia(envelopefascia)weredissectedandobserved.Theenvelopefasciawerecutabout3cmlongitudinally1.5cmabovetheclavicleand0.5cmmediallytothemedialboundaryofthesternocleidomastoidmuscle,andthen,thelateralborderofsternocleidomastoidweredividedfromthedeeperoftheposteriorsheathofthemuscle,fortheexposureandobservationofthedeeplayerofcervicalfasciaandcarotidsheath.Results:Thesuperficiallayerofcervicalfasciawasintactandcompact,whichenvelopedthesternocleidomastoidthoroughlyandcanbedissectedfromplatysmamuscleeasilyattheanteriorpartoftheneck.Atthemiddleandinferiorpartoftheneck,thehindfasciasheathofthesternocleidomastoidcanbeseparatedfromthecarotidsheatheasily.Conclusions:Accordingtotheanatomicfeaturesofcervicalfascia,it'spossibletoimprovetheoperationfortreatingcongenitaltorticollis.【Keywords】congenitaltorticollis;cervicalfascia;appliedanatomy【收稿日期】2009-02-15【作者简介】单建林（1966-），男，河北东光人，副主任医师，医学硕士，主要从事脊柱外科及骨科应用解剖研究，Tel：（010）64028591，E-mail：shanjianlin@sohu.com先天性肌性斜颈是儿童常见疾病，发病率0.1%~0.4%[1]，一般认为对1岁以上经保守治疗无效的患儿应采用手术治疗[2]，常用的手术方式是胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头的切断术，对年幼和畸形较轻者效果较好，对年龄较大和畸形重者，效果则相对较差[3]，因为在后者造成斜颈的解剖学因素不仅有胸锁乳突肌自身的挛缩，还包括其毗邻结构如颈动脉鞘、肩胛舌骨肌、前斜角肌等的继发的挛缩[4]。但胸锁乳突肌深面有着复杂重要的解剖结构，手术者多因担心手术造成严重副损伤，往往对挛缩组织松解不彻底，因而影响了手术效果。我们根据颈筋膜的解剖特点对与斜颈手术有关的解剖结构进行了观察，以期对先天性肌性斜颈的手术方法加以改进。1材料和方法选取经福尔马林固定，颈部无肉眼病变的成人尸体标本12具，进行以下两方面的解剖观察。1.1观察颈前封套筋膜和颈阔肌的关系沿锁骨切开皮肤、颈阔肌，在封套筋膜浅面自下而上进行仔细分离，游离颈阔肌及皮肤至舌骨水平，分离过程中保持封套筋膜的完整性，观察封套筋膜和颈阔肌的粘连程度，即自封套筋膜浅面剥离颈阔肌的难易程度(图1)。1.2观察封套筋膜和颈动脉鞘的关系每具尸体标本均分别行左、右两侧操作，以锁骨上方约1.5cm水平为中心，在胸锁乳突肌内缘内侧0.5cm（勿进入胸锁乳突肌的筋膜鞘）纵行剪开封套筋膜约3cm(图2)，先用神经剥离子在沿胸锁乳突肌后鞘深面行初步分离，继以食指在胸锁乳突肌后鞘深面进一步分离直到胸锁乳突肌外侧，上下扩大到约3cm长，分离时注意感觉分离的难易程度，观察封套筋膜和颈动脉鞘的完整性、致密性（图3），即在分离操作时有无损伤封套筋膜和颈动脉鞘的可能。在锁骨上方约1.5cm剪断胸锁乳突肌胸骨头和锁骨头，上下牵开，进一步观察封套筋膜和颈动脉鞘的完整性、致密

单建林主任医师首都医科大学附属北京友谊医院骨科患者朋友请注意：就诊当天请尽量携带所有外院就诊过的资料，包括用药记录、手术记录资料、化验检查报告、影像学报告及片子等。门诊时间：首都医科大学附属北京友谊医院通州院区（通州区潞苑东路101号）：每周二上午知名专家门诊门诊三楼首都医科大学附属北京友谊医院西城院区（西城区永安路95号）：每周五上午知名专家门诊门诊三楼方法一：通过微信公众号“京医通”挂号（6:00放当天号，15:00放第8天的号）第一步：微信关注公众号“京医通”第二步：选择就医服务—挂号第三步：选择北京友谊医院第四步：通州院区—外科—骨科门诊—周二上午—知名专家，教授号单建林西城院区—外科—骨科门诊—周五上午—知名专家，教授号单建林门诊挂号操作流程图如下：方法二：通过好大夫在线单建林主任主页，查看主任的出诊时间，预约就诊。方法三：至首都医科大学附属北京友谊医院门诊预约单建林主任的知名专家门诊后挂号就诊（具体可咨询导医台）。

治疗前 这是一位21岁先天性肌性斜颈的病人，并伴有大小脸大小眼的情况 治疗中 术中采取微创小切口的方式 治疗后 治疗后0天 术后效果非常好，脖子很明显接近正常角度

先天性肌性斜颈，俗称歪脖儿，是儿童常见疾病，发病率 0.1%~0.4%，是—侧胸锁乳突肌挛缩所致的头颈部向患侧倾斜的一种先天性畸形。 先天性肌性斜颈由胸锁乳突肌内的纤维瘤病所致，在出生时就可扪及肿块，或在生后的前两周内扪及肿块。畸形可在生后即存在，也可在生后2～3周出现。患病后，患儿头部运动略微受限，但无明显斜颈现象，因而常被父母忽视，前往医院触诊可发现硬而无疼痛的梭形肿物。 临床上不少患儿若未经治疗，导致肌肉逐渐纤维化、挛缩硬化，形成颈旁硬的束条状物，头部因挛缩肌肉的牵拉而发生斜颈畸形，肌肉短缩侧的面部亦发生变形。若畸形不及时纠正，长此以往，面部变形加重，最后颅骨发育不对称，严重者颈椎甚至上胸椎出现脊柱侧弯畸形。 先天性肌性斜颈的临床症状具体有以下几方面： 1、斜颈畸形 婴儿出生后其母亲可发现患儿头部向患侧倾斜，面部向健侧旋转，下颌指向健侧肩部，2～3周后斜颈畸形更加明显，将头转向健侧明显受限。症状较轻者需家长仔细观察才能发现，而且，此症状会随着患儿的生长发育日益加重。 2、颈部肿块 家长需要注意，患儿一般在出生后或出生后2周内可触及颈部肿块，位于胸锁乳突肌中下段，以发生于右侧者多见此肿块呈梭形，无压痛。一般在1～2个月后达到最大，之后逐渐缩小至完全消失。但是有很多此类患儿，可发生肿块不消失并产生肌肉纤维化和挛缩引起斜颈畸形。 3、颜面部畸形 若先天性肌性斜颈早期未得到有效治疗，临床上一般2岁后即会出现颜面部畸形，主要表现为面部不对称，双侧眼外角至口角的距离不对称，患侧距离缩短，健康一侧增长，患侧眼睛位置平面降低，因双眼不在同一水平线上，易产生视力疲劳而出现视力减退。健康一侧颜面部圆而饱满，患侧则窄而平，颈椎可发生代偿性侧凸畸形。此外患儿整个面部包括鼻、耳等也可出现不对称性改变。 先天性肌性斜颈早期不治疗，随着病情的发展，胸锁乳突肌挛缩会逐渐加重。患儿头面部继发性畸形加重，患侧面部缩小，两眼不在同一平面，下颌向患侧转动受限，胸锁乳突肌挛缩呈条索状，颅骨发育偏而小，双肩不平，影响患儿终生，因此需要尽早治疗，避免后患。

歪脖子是先天性肌性斜颈的俗称，系—侧胸锁乳突肌挛缩所致的头颈部向患侧倾斜的一种先天性畸形，本病多发现于出生后两周左右，发病率0.1%～0.4%。 临床上，不少前来问诊的家长会遇到这样的问题，宝宝出生了，但却是个歪脖子，这究竟是怎么回事呢？ 下面就一起来看看先天性肌性斜颈的发病原因： 根据医学研究，先天性肌性斜颈的直接原因是胸锁乳突肌的纤维化引起挛缩和变短，但引起此肌纤维化的真正原因尚未完全明确，现在医学界主要认为与下列因素有关： 1、发育不良： 先天性胸锁乳突肌发育不良，分娩时易被损伤。 2、产伤： 一侧胸锁乳突肌因产伤致出血，形成血肿后机化，继而挛缩。 3、胎位不正： 宫内胎位不正，使一侧胸锁乳突肌承受过度的压力，致局部缺血，继而过度退化，为纤维结缔组织所替代。 4、感染： 受累肌肉组织的病理变化类似感染性肌炎，故推测胸锁乳突肌因产伤引起无菌性炎症，致肌肉退行性变和瘢痕化，而形成斜颈。 5、遗传： 有研究认为，该病可能是遗传性疾病，一部分先天性肌性斜颈的患儿常合并多指畸形、髋关节发育不良等。 除此以外，还有研究认为，此病与出生时胸锁乳突肌内静脉的急性梗阻有关。目前多数学者支持产伤或子宫内位置不良引起局部缺血学说，孕期子宫的感染、羊水过少、动静脉栓塞也可能导致此病。 先天性肌性斜颈在生后头2周内在颈部可摸到圆形或椭圆形较硬的肿块，～2个月肿块可发展到枣核大小。此后2～3月内便逐渐变小或消失右侧比左侧要常见。新手父母，可注意观察患儿是否有肿块，另外也可注意观察患儿头部姿式，患儿头部常固定在一个正确的位置上头总偏向有肿块的一侧，面部朝向无肿块的一侧，这样可以及时引起警惕，采取治疗手段。 先天性肌性斜颈在早期无骨性改变，可通过按摩推拿等方法进行治疗，如长期未得到正确治疗，随着病情发展，患儿可出现颈椎发育异常，严重者甚至累及胸椎。因此本病应及早治疗。